根管治疗中各牙的开髓要点

2020-05-26

(一)上颌前牙
所有上颌前牙开髓的部位都应在舌面,其操作方法基本一致。最初的入口应在舌面正中央,舌隆突的稍上方。开髓时,先用裂钻在与牙长轴成90度方向钻入釉质,然后逐渐移动钴针使其与长轴平行继续钻磨牙体组织,并使外形初步成为一个略圆的三角形,即底向切缘顶向颈部。可继续用裂钻或改用小号球钻穿通髓室顶。
穿髓即有落空感后,用球钻与牙长轴平行向上做提拉运动,由內向外去除髓室顶,并清除髓角内的碎屑和着色的牙本质。最后用锥形金刚砂钝头钻针行洞形的修整,磨除舌侧肩台。洞缘应略向切缘扩展,以便根管扩锉器械可在不受张力的状态下直接进入根管的根尖1/3段。
值得注意的是尖牙髓腔入口处的外形应是唇舌径大于近远中径的椭圆形,而对体积较小的上颌侧切牙,应避免在牙颈部唇侧壁形成台阶或穿孔。为了避免上颌前牙在开髓时,特別是髓腔钙化或闭锁的情况下导致唇壁台阶或穿孔的发生, Weine提倡在用高速裂钻时可直接沿近牙长轴方向开髓,而不必先以90度角钴入釉质。

(二)下颌前牙

所有下颌前牙开髓的部位亦在舌面,且操作步骤和要求也基本与上颌切牙相同。下颌前牙髓腔入口的外形均为唇舌略长的椭圆形,且成年前牙的髓腔入口外形较年轻前牙要窄些,同时洞缘也更向唇侧扩展。
下颌前牙髓腔狹小,开髓时要选用较小号的裂钴和球钻。下颌切牙岀现双根管情况的几率相对较多,因此,髓腔入口的外形可略向舌側揎展以免遗漏根管。

(三)上颌前磨牙

上颌前磨牙开髓的部位在袷面,开髓时可用裂钻与牙长轴平行在中央沟处钻入,并作颊舌向移动。用裂钻或球钻穿通髓室顶后,需用探针检查根管口的位置,以明确窝洞扩展的位置和方向。换球钻由内向外揭髓室顶,并作颊舌向的扩展,最后用锥形裂钻或金刚砂钝头钻针修整洞壁,使入口外形成为颊舌向的椭圆形。此外,若上颌前磨牙的牙根明显弯向远中,洞缘可略向近中扩展,以便根管预备器械可更接近根尖。
上颌前磨牙在开髓中最常见的问題是髓腔暴露不够,髓腔入口为圆形,这可能导致根管的遗漏。另外,上颌前磨牙狯面较宽,颈部缩窄,且牙长铀向远中倾斜,开髓时常会导致近中颈部穿孔或形成台阶;有时也会出现远中颈部穿孔。

 

(四)下颌前磨牙

下颌前磨牙开髓的部位、方法和注意事项基本同上颌前磨牙,但由于下颌前磨牙多为单根管,因此髓腔入口的外形为短椭圆形。若下颌前磨牙岀现双根管时,髓腔入口的外形可制备成颊舌向的长椭圆形。下颔前磨牙颈部缩窄,且牙长轴向远中倾斜,开髓时常会导致近中颈部台阶的形成。


(五)上颌磨牙
所有磨牙开髓的部位都在狯面。上颌唐牙在开髓时用裂钻在面中央窝朝近中舌尖方向钴入,用裂钻或球钻穿通髓室顶后,再用钝头钻针向近中舌尖方向扩展到接近舌尖处。由于腭根最大和最易被査找,因此应首先寻找腭根,探査到腭根后,有助于发现颊侧根管的位置。
随后用钝头钻针或球钻向颊侧方向揭髓室顶,般在位于近中颊尖下方发现近中颊根根管口后,钻针再向远中略向腭侧方向移动以去除整个髓室顶。最后用锥形裂钴或钝头金刚砂钻针对洞壁进行清理和修整。上颌第一磨牙髓腔入口基本上为底向颊侧、顶向腭侧的三角形,或根据根管口的位置调整为菱形;而上颌第二磨牙髓腔入口为较扁的三角形。

(六)下颌磨牙
下颌磨牙开髓的步骤基本同上颌磨牙,窝洞应位于面近中2/3。一般认为下颌磨牙髓腔入口的外形应为近中边略宽于远中边、颊边和舌边等长的圆长方形。但也有学者认为当远中只有一个根管口时,入口的外形可为圆三角形。由于近中颊根管口正位于近中颊尖的下方,开髓时应适当磨去部分近中颊尖,以便充分暴露髓腔。
下颌磨牙开髓时,除了要防止髓室底的穿孔外,还要防止近中颈部或舌壁台阶或穿孔的形成。此外,下颌磨牙近中偶见3个根管的情况,若未能充分暴露髓腔,则易发生根管的遗漏。